VIỆN KIỂM SÁT NHÂN DÂN TỈNH HƯNG YÊN KIẾN NGHỊ PHÒNG NGỪA VI PHẠM PHÁP LUẬT TRONG LĨNH VỰC BẢO HIỂM XÃ HỘI
24/12/2025 | 8
Qua công tác thực hành quyền công tố, kiểm sát giải quyết vụ án hình sự Lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản; Lợi dụng chức vụ quyền hạn chiếm đoạt tài sản; Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng xảy ra tại Trung tâm y tế Yên Mỹ, tỉnh Hưng Yên. Viện kiểm sát nhân dân tỉnh Hưng Yên thấy:
Theo quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mỗi Bác sĩ chỉ được khám chữa bệnh không vượt quá 65 lượt khám/1 ngày và được thanh toán 100% mức giá khám chữa bệnh, nếu khám chữa bệnh vượt quá 65 lượt khám /1 ngày những lượt khám chữa bệnh vượt quá chỉ được Bảo hiểm y tế chi trả 50% mức giá khám chữa bệnh. Từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 6 năm 2023, tại Trung tâm y tế Yên Mỹ thường xuyên xảy ra tình trạng khám chữa bệnh vượt trên 65 lượt khám/1 ngày/1 Bác sĩ. Để được thanh toán 100% mức giá khám chữa bệnh một số Bác sĩ sử dụng tài khoản của Bác sĩ khác của Trung tâm y tế Yên Mỹ để khám chữa bệnh. Trong thời gian trên có 16 Bác sĩ khám chữa bệnh trái quy định 19.837 lượt, gây thiệt hại cho Quỹ bảo hiểm y tế 5.608.471.789,98 đồng. Ngày 18/01/2023 Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ban hành quyết định thẩm định chi phí bảo hiểm y tế và phân công đoàn giám định Kiểm tra tại Trung tâm y tế Yên Mỹ. Quá trình thẩm định hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, Đoàn thẩm định Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên đã không thực hiện hoặc thực hiện không đúng quy trình thẩm định, như: Không tiến hành đối chiếu hồ sơ, chứng từ khám chữa bệnh giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh. Một số cán bộ tham gia đoàn thẩm định mặc dù phát hiện ra sai phạm về việc các Bác sĩ sử dụng tài khoản của bác sĩ khác để khám chữa bệnh nhưng đã cố ý bỏ qua lỗi sai phạm dẫn đến gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế.
Việc làm trên của Đoàn thẩm định đã vi phạm Điều 2 Quy trình giám định, ban hành kèm theo Quyết định số 1456 BHXH ngày 01/12/2015 và khoản 3 Điều 25 Quy trình giám định, ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Điều 9 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Nguyên nhân chủ yếu là do các thành viên của đoàn thẩm định không thực hiện đúng, đầy đủ các quy trình đã đề ra và thiếu trách nhiệm trong công tác thẩm định dẫn đến thất thoát tài sản của quỹ bảo hiểm y tế.
Để ngăn chặn hành vi vi phạm pháp luật nêu trên. Ngày 17/12/2025, Viện kiểm sát nhân dân tỉnh Hưng Yên đã ban hành Kiến nghị số 13/KN-VKS-P3 đề nghị Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên tăng cường công tác lãnh đạo, chỉ đạo nhằm chấn chỉnh công tác thẩm định hồ sơ khám chữa bệnh trước khi đề nghị thanh toán tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đồng thời hướng dẫn cụ thể quy trình thẩm định để các thành viên đoàn thẩm định thực hiện đúng đầy đủ các quy trình theo quy định tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tăng cường công tác đào tạo và bồi dưỡng nghiệp vụ thẩm định, đặc biệt là kỹ năng rà soát đối chiếu giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh, thiết lập cơ chế giám sát, kiểm tra nội bộ đối với các đoàn thẩm định; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong đối chiếu, cảnh báo chi phí bất thường, nhằm giảm thiểu nguy cơ thất thoát quỹ BHYT, từ đó kịp thời phát hiện và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm, kiến nghị khởi tố đối với các tội phạm phát hiện được.
Hoàng Thị Hương - Phòng 3 Viện KSND tỉnh Hưng Yên